Meine Krankenversicherung zahlt nicht: Was soll ich tun?

Wie viele andere Versicherungen gewähren oftmals auch Krankenkassen, egal ob gesetzlich oder privat, Leistungen sehr restriktiv. Es wird die Notwendigkeit medizinischer Maßnahmen in Frage gestellt, Ärzte werden budgetiert, Kranken(tage)geld wird nicht gewährt, Kuranträge werden abgelehnt, Nebenkosten wie Fahrtkosten werden verweigert, etc. Nicht immer ist dies rechtmäßig. Versicherte und auch Leistungserbringer müssen dann um Ihr Recht kämpfen. Dies ist allerdings bisweilen sehr kompliziert, da die vielen Vorschriften/Regelungen unseres Gesundheitssystems kaum noch zu überschauen sind.

Je nach dem ob man gesetzlich oder privat versichert ist, ergeben sich schon unterschiedliche Rechtswege. Die gesetzlichen Krankenkassen sind Körperschaften des öffentlichen Rechts und unterliegen dem Sozialrecht. Ähnlich dem Verwaltungsrecht muss deshalb Widerspruch gegen Entscheidungen der gesetzlichen Krankenkassen eingelegt und der Sozialrechtsweg beschritten werden. Einzelheiten der gesetzlichen Krankenversicherung sind im Sozialgesetzbuch V (SGB V) geregelt. Privat Versicherte müssen Ihre Leistungen dagegen ganz normal auf den Zivilrechtsweg geltend machen. Für Sie sind in erster Linie die Versicherungsbedingungen und das Versicherungsvertragsgesetz (VVG) maßgeblich. Bei einer Leistungsablehnung durch eine Krankenversicherung sollte immer auch ein Vorgehen im einstweiligen Rechtsschutz in Betracht gezogen werden. Dies insbesondere dann, wenn ein Versicherter die Leistung medizinisch sofort benötigt. Ein Gerichtsverfahren kann sich nämlich über Jahre hinziehen.

Von der Art der Versicherung hängt auch ab, was man konkret verlangen kann. Während in der privaten Krankenversicherung das Kostenerstattungsprinzip gilt, liegt der gesetzlichen Krankenversicherung das Sachleistungsprinzip zugrunde. Dies bedeutet, dass medizinische Leistungen von der Krankenkasse grundsätzlich nur in Naturalien erbracht werden und eine Kostenerstattung mit einer Rechnung vom Leistungserbringer nicht stattfindet. Eine Ausnahme gilt gemäß § 13 Abs. 3 SGB V nur für unaufschiebbare und zu Unrecht abgelehnte Leistungen. Das Patientenrechtegesetz vom 26.02.2013 hat diesbezüglich eine wichtige Neuerung gebracht. Gemäß § 13 Abs. 3 a SGB V sind gesetzliche Krankenkassen nunmehr verpflichtet innerhalb einer Frist von 3 Wochen ab Antragsstellung über einen Antrag eines Versicherten auf Leistung zu entscheiden. Nach Ablauf der Frist gilt die Leistung als genehmigt. Diese Genehmigungsfiktion setzt die gesetzlichen Krankenversicherungen unter Druck, zeitnah zu entscheiden. Dies war in der Vergangenheit nicht immer der Fall.

Da sich im Gesundheitsrecht die Regelungen/Leistungskataloge ständig ändern und die sozialgerichtliche Rechtsprechung teilweise ganz andere Maßstäbe als die zivilrechtliche zugrunde legt, ist das Krankenversicherungsrecht zwischenzeitlich zu einer Spezialmaterie geworden, die so komplex ist, dass der Gesetzgeber sie eigentlich dringend entzerren müsste. Solange dies jedoch nicht geschieht, bleibt den Versicherten wie auch den Leistungserbringern nichts anderes übrig als sich mit der gegenwärtigen, unübersichtlichen Situation abzufinden und bei Bedarf anwaltlichen Rat einzuholen.